Bintang Deska Seseorang yang suka berselancar di dunia digital dan belajar hal-hal yang baru.

5 Contoh Surat Keterangan Domisili (yang Paling Mudah Dibuat)

5 min read

Surat keterangan Domisili memiliki berbagai macam jenis sesuai dengan keperluannya, contoh seperti surat keterangan domisili pribadi, sementara, lembaga, dll.

Pada artikel kali ini kami akan membagikan informasi lengkap mengenai cara penulisannya beserta contoh lengkap dari Surat Keterangan Domisili dalam berbagai keperluan.

Sebenarnya jenis surat keterangan ini tidak di atur dalam undang-undang. Akan tetapi pada UU No.24 Tahun 2013 tentang perubahan atas UU No.23 Tahun 2006, yaitu terdapat Surat Keterangan Pindah memiliki fungsi yang sama seperti Surat Keterangan Domisili.

Mau tahu lebih dalam mengenai surat keterangan domisili? Yuk simak ulasan berikut ini.

Check it out.

Mengenal Surat Keterangan Domisili

Mengenal SKD
Sumber gambar: Pexels.com, by John Mark Smith

Surat Keterangan Domisili atau biasa disingkat SKD, adalah dokumen (doc) yang dibutuhkan oleh para pendatang sebagai bukti bahwa mereka telah melakukan pelaporan atas keberadaannya kepada pejabat yang berwenang secara resmi.

Biasanya yang membutuhkan surat keterangan ini yaitu para pendatang yang belum memiliki Kartu Tanda Penduduk (KTP) daerah setempat.

Surat Keterangan Domisili sangat dibutuhkan ketika kita mengurus akta kelahiran, pendaftaran anak masuk sekolah, dokumen pernikahan, lamaran pekerjaan, beasiswa , serta dokumen penting lainnya.

Bagi pemerintahan setempat, surat ini digunakan oleh pemerintah untuk memetakan pesebaran penduduk.

Surat keterangan ini sangat wajib untuk dimiliki bagi pendatang baru. Apabila mereka tidak memiliki SKD, maka bisa jadi status kependudukannya menjadi illegal.

Kalau masih bingung kegunaannya, berikut kami berikan contoh kasus lainnya.

Apabila sobat merantau ke luar kota dalam waktu yang cukup lama dan ingin membuka rekening baru di bank tertentu, pihak bank akan meminta sobat menunjukkan Surat Keterangan Domisili. Hal ini terjadi karena sobat bukanlah penduduk asli di daerah tersebut.

Pada pasal 15 ayat 1 UU Administrasi Kependudukan (Adminduk), menjelaskan bahwa perpindahan penduduk dalam wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia (NKRI) wajib melakukan pelaporan kepada pihak instansi pelaksana di daerah asal guna mendapatkan Surat Keterangan Pindah (SKP).

Dari surat ini, yang bersangkutan wajib melapor kepada pihak instansi pelaksana di daerah tujuan pindah guna mendapatkan Surat Keterangan Pindah Datang (SKPD).

Untuk membuat surat ini, sobat bisa mendatangi kantor kelurahan ataupun kepala desa terdekat. Pihak yang berwenang dalam penerbitan SKD yaitu pejabat kelurahan dan kecamatan.

Persyaratan Permohonan SKD (Surat Keterangan Domisili)

Prosedur Membuat SKD
Sumber gambar: Pexels.com, by Pixabay

Berikut persyaratan yang dibutuhkan untuk permohonan SKD secara umum:

  1. Surat permohonan yang valid yang menunjukkan keabsahan data dan dokumen, serta membutuhkan materai Rp 6.000,-.
  2. Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon dan Kartu Keluarga (KK)
  3. Surat pengantar dari Rukun Tetangga (RT) dan Rukun Warga (RW)
  4. Apabila diwakilkan, wajib membawa surat kuasa dengan materai Rp 6.000,- yang disertai KTP penerima kuasa.
  5. Apabila si pemohon bukan penduduk dari kelurahan setempat, maka diwajibkan untuk melampirkan surat dengan materai Rp 6.000,- dari penjamin yang memiliki KTP daerah setempat yang disertai dengan fotokopi KTP dan KK dari si penjamin.

Prosedur Permohonan Surat Keterangan Domisili (SKD)

Prosedur permohonan  pembuatan SKD bisa dibilang cukup mudah. Berikut prosedurnya:

  1. Datangi kantor RT untuk mendapatkan surat pengantar, kemudian bawa surat tersebut ke kantor RW untuk mendapatkan tanda tangan surat pengantar.
  2. Selanjutnya sobat bisa langsung ke kantor kelurahan dengan membawa persyaratan seperti yang dijelaskan sebelumnya beserta surat pengantar dari RT atau RW dan pas foto untuk ditempel pada SKD dan untuk arsip kelurahan.
  3. Sampaikan maksud dan tujuan sobat dalam pembuatan SKD kepada pihak kelurahan.
  4. Setelah dokumen yang sobat bawa dinyatakan lengkap, selanjutnya permintaan sobat akan diproses.
  5. SKD yang telah terbit, nantinya akan difotokopi dan distempel oleh pihak kelurahan.
  6. Untuk SKD yang fotokopi akan menjadi arsip kelurahan, sedangkan yang asli akan sobat bawa.

Note: Apabila pemohon SKD lebih dari satu, maka pemohon wajib membawa dakumen persyaratan dan surat pengantar RT untuk masing-masing pemohon (meskipun dalam 1 KK)

Format Surat Keterangan Domisili

Berikut merupakan format untuk membuat Surat Keterangan Domisili:

  1. Kepala surat
  2. Identitas yang bersangkutan (pemohon)
  3. Identitas keluarga yang bersangkutan (pemohon)
  4. Tanda tangan dan stempel dari pihak yang berwenang
  5. Bahasa baku

Contoh Surat Keterangan Domisili

Setelah mengetahui persyaratan dan prosedur permohonan Surat Keterangan Domisili, berikut kami sajikan contoh dari Surat Keterangan Domisili yang digunakan untuk berbagai keperluan dan kondisi.

1. Contoh Surat Keterangan Domisili Izin Usaha

Contoh Surat Keterangan Domisili Usaha
Sumber gambar: Pexels.com, by Nathan Engel

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
KECAMATAN BANYUWANGI KELURAHAN KEPATIHAN
Alamat : Jln. A. Yani No.100
Telp. (0333) 44235555

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA
Nomor: 54/Ds.10/SKD/VII/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Kelurahan Kepatihan, Kecamatan Banyuwangi, Kabupaten Banyuwangi, menerangkan bahwa :

Nama Lengkap              : Dinar Prihastuni

Tempat / Tanggal Lahir  : Bandung, 23 Januari 1994

Jenis Kelamin                 : Perempuan

Kewarganegaraan          : Indonesia

Agama                           : Islam

Pekerjaan                       : Karyawan Swasta

Alamat                           : Jl. Bajangratu No.4, Kecamatan Banyuwangi, Kabupaten Banyuwangi

Adalah benar nama diatas telah membuka dan mempunyai perusahaan sebagaimana berikut ini :

Nama Usaha / Perusahaan       : ” Sumber Berkah “

Jenis Usaha                               : Toko Bangunan

Alamat Perusahaan                   : Jl. Susuit Tubun No.4, Kecamatan Banyuwangi, Kabupaten Banyuwangi

Status Bangunan                       : Sewa

Peruntukan Bangunan               : Ruko

Akte Pendirian                            : Notaris Nomor Tanggal

Jumlah Karyawan                       : 6 ( Enam ) orang

Penanggung Jawab Perusahaan : Syahrul Hasana

Demikian surat keterangan ini diberikan agar dapat dipergunakan seperlunya. Surat keterangan ini berlaku hingga 20 Juni 2019.

Nomor : 402/707  -Kec.Pd.A/2018
Tanggal 26-06-2018

Mengetahui,
CAMAT BANYUWANGI

 

(Drs. ADI SUSILO, MSi)
Nip : 1987.314.2241.5521

Banyuwangi, 26 Juni 2018
LURAH KEPATIHAN
Kepala Kelurahan

 

(Drs. NURDIN, HN)
Nip : 1988.314.2241.4521

2. Contoh Surat Keterangan Domisili Lembaga (Yayasan)

Contoh Surat Keterangan Domisili Yayasan
Sumber gambar: Pexels.com, by rawpixel.com

PEMERINTAH KOTA MALANG
KECAMATAN KLOJEN KELURAHAN KIDULDALEM
Alamat : Jln. Tugu No.1
Telp. (0341) 44222225

SURAT KETERANGAN DOMISILI YAYASAN
Nomor: 253.3/   02   -Pemb

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Kelurahan Kiduldalem, Kecamatan Klojen, Kota Malang, menerangkan bahwa:

Nama                            : Hakam Nasution

Tempat / Tanggal Lahir  : Banyuwangi, 22 Januari 1995

Jenis Kelamin                 : Laki-laki

Kewarganegaraan          : Indonesia

Nomor NIK                    : 3452213124212512552

Agama                           : Islam

Pekerjaan                       : PNS

Alamat Tinggal               : Jl. MT. Haryono No. 23, Kecamatan Jatimulyo, Kelurahan Dinoyo, Kota Malang.

Nama di atas adalah benar merupakan warga Kelurahan kami yang bertempat tinggal pada alamat di atas tersebut, dan benar memiliki Yayasan yang berdomisili di alamat berikut ini :

Nama Usaha                        : YAYASAN MENGHAFAL AL-QURAN

Penanggung Jawab              : Sayuti Melik

Jenis Kegiatan                       : Tahfidh Al-Quran

Jumlah Karyawan/ Pengajar  : 10 ( Sepuluh ) orang

           Demikian Surat Keterangan Domisili ini kami keluarkan dan untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

 

Malang, 26 Juni 2018
LURAH KIDULDALEM
Sekertaris Kelurahan

 

(Drs. HASANUDIN, MSi)
Nip : 1988.312.2421.4511

BACA JUGA: 7+ Contoh Surat Cinta 2019 (yang Bisa Bikin Pasangan Meleleh)

3. Contoh Surat Keterangan Domisili untuk Melamar Kerja

Contoh Surat Keterangan Domisili untuk Melamar Kerja
Sumber gambar: Pexels.com, by Pixabay

KELURAHAN KIDULDALEM
KECAMATAN KLOJEN KOTA MALANG
Alamat : Jln. MT. Haryono No.1
Telp. (0341) 4222225

SURAT KETERANGAN DOMISILI YAYASAN
Nomor: 23/SKD/II/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Kelurahan Kiduldalem Kecamatan Klojen Kota Malang, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama                            : Husein Noroto

Tempat / Tanggal Lahir  : Banyuwangi, 22 Juni 1995

Jenis Kelamin                 : Laki-laki

Kewarganegaraan          : Indonesia

Nomor NIK                    : 3452213124212512552

Status Perkawinan         : Belum Kawin

Pekerjaan                       : Belum Bekerja

Agama                           : Islam

Alamat Tinggal               : Jl. MT. Haryono No. 123, Kecamatan Jatimulyo, Kelurahan Dinoyo, Kota Malang.

Adalah benar warga yang tinggal dan menetap di Kelurahan Kiduldalem, Kecamatan Klojen, Kota Malang, Jawa Timur.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai persyaratan dalam melamar pekerjaan di PT. Sumber Berkah Sejahtera Kota Malang.

 

 

Malang, 26 Juli 2019
LURAH KIDULDALEM
Kep. Kelurahan

 

(Drs. AJIBROTO, MSi)
Nip : 1978.322.2321.4511

4. Contoh Surat Keterangan Domisili Perusahaan atau Instansi

Contoh SKD Perusahaan atau Instansi
Sumber gambar: Pexels.com, by Pixabay

PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG
KECAMATAN CIAMPEL
KEPALA DESA KUTAMEKAR
Jalan Suryacipta Swadaya BTB IX Kecamatan Ciampel, Kabupaten Karawang Telp. 44222225

SURAT KETERANGAN DOMISILI PERUSAHAAN
Nomor: 444/   67   / Ds / 2019

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Desa Kutamekar Kecamatan Ciampel Kabupaten Karawang, menerangkan bahwa :

Nama                            : Najibun Malik

Tempat / Tanggal Lahir  : Banyuwangi, 22 Juni 1995

Jenis Kelamin                 : Laki-laki

Kewarganegaraan          : Indonesia

Nomor NIK                    : 3452213124212131452

Agama                           : Kristen

Alamat                           : Jalan Bengawan No 87, Kecamatan banyuwangi, Kabupaten Banyuwangi, Jawa Timur.

Adalah benar pada saat ini membuka dan mempunyai usaha sebagai mana berikut ini :

Nama Perusahaan                     : PT. Makmur Sejahtera Indonesia

Jenis Usaha / Klasifikasi             : Industri suku cadang dan komponen mesin dan turbin.

Alamat Perusahaan                    : Jalan Citranegara, Suryacipta City of Industri, Desa Kuta Mekar, Kecamatan Ciampel, Kabupaten Karawang

Status Bangunan                        : Milik Sendiri

Peruntukan Bangunan                : Industri

No. & Tgl. IPB                               : –

Akta Pendirian perusahaan          : Notaris (Nomor Tanggal)

Jumlah Karyawan                         : 231 orang (L= 131 orang, P=100 orang)

Penanggung Jawab Perusahaan  : Natasya Aminah

Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan (SKDP) ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku sampai dengan 28 Oktober 2020.


Tanda tangan pemohon, 

 

Najibun Malik

Kutamekar, 28 Oktober 2019
Kepala Desa Kutamekar

 

(Drs. AJIBROTO, MSi)
Nip : 1978.322.2321.4511

Tanggal: 28 Oktober 2019
Mengetahui,
Camat Ciampel

 

(Drs. MALIK IBRAHIM, MSi)
Nip : 1976.422.4321.4511



5. Contoh Surat Keterangan Domisili untuk Kitas

Contoh SKD untuk Kitas
Sumber gambar: Pexels.com, by John-Mark Smith

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBU KOTA JAKARTA

KOTA ADMINISTRASI : Jakarta Pusat
KECAMATAN              : Cempaka Putih
KELURAHAN               : Cempaka Putih Timur
Alamat                        : Jalan Rawasari Selatan RT 07/RW 08

Model              : PM.1 WNI
Kode Kel.           : 14141
Telepon             : 423221

SURAT PENGANTAR
Nomor: 231 / SKD / 55 / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama                            : Aldi Nugroho

Tempat / Tanggal Lahir  : Malang, 21 Juni 1980

Jenis Kelamin                 : Laki-laki

Kewarganegaraan          : Indonesia

Nomor NIK                    : 345221321312331452

Agama                           : Islam

Alamat                           : Jalan Rawasari Selatan RT 10 No.4, Kelurahan Cempaka Putih Timur, Kecamatan Cempaka Putih, Jakarta Pusat

Pekerjaan                       : Wiraswasta

Maksud / Keterangan    : Berdasarkan pengantar ……….Nomor : ……………… dan surat nikah bahwa istrinya yang bernama Siti Aminah bertempat tinggal di Jalan Rawasari Selatan RT 10 No.4, Kelurahan Cempaka Putih Timur, Kecamatan Cempaka Putih, Keperluan Untuk Pengurusan Imigrasi, Jakarta Pusat.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.


Tanda tangan Ybs, 

 

Aldi Nugroho

Jakarta, 28 Oktober 2019
Kepala Kelurahan Cempaka Putih Timur

 

(Drs. NUGROHO ADITAMA, MSi)
Nip : 1978.342.2621.4511

Nomor : ………………….
Tanggal : 8 Oktober 2019
Mengetahui,
Camat Cempaka Putih

 

(Drs.IRUL SETIAWAN, MSi)
Nip : 1988.522.1221.5611


BACA JUGA: 15+ Contoh Surat Izin Orang Tua Lengkap | Contoh, Format, Cara Membuat, dll

Sekian informasi mengenai contoh Surat Keterangan Domisili, apabila sobat ada pertanyaan, sobat bisa bertanya di kolom komentar.

Semoga bermanfaat.

Bintang Deska Seseorang yang suka berselancar di dunia digital dan belajar hal-hal yang baru.

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *